Arthrose des oberen Sprunggelenkes
Einleitung
Auch das obere Sprunggelenk (OSG) kann von Arthrose befallen sein. Die Arthrose des oberen und auch des unteren Sprunggelenkes entsteht im Gegensatz zu der Arthrose im Bereich des Hüft- und Kniegelenkes, welche überwiegend primär bedingt ist, häufig in Folge eines früheren Traumas des Sprunggelenkes. Ebenso wie an anderen Gelenken führt dies zu den verschiedenen Stadien der Arthrose mit einem fortschreitendem Knorpelabbau, nachfolgender Abnahme der Gelenkspalthöhe, vermehrter Belastung des angrenzenden Knochens, knöchernen Anbaureaktionen und Zystenbildung. Entzündungen mit Schwellung und Schmerzen sind die Folge des Knorpelschadens.
Beschwerden
Bei den teils auch noch jüngeren Patienten finden sich im Frühstadium zunächst Druckschmerzen im oberen Sprunggelenkspalt, oft auch ein Knirschen bzw. Reibephänomene (Krepitationen). Auch Einklemmphänomene mit der Gelenksschleimhaut (Impingement) können belastungsabhängige, einschießende Schmerzen verursachen. Im fortgeschrittenen Stadium stehen Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Achsfehlstellungen des Rückfußes, Gelenkkontrakturen oder Instabilitäten des Kapsel-Bandapparates im Vordergrund. Im Endstadium ist die Gelenksknorpelschicht aufgebraucht, es kommt zur direkten Reibung von Knochen auf Knochen und die Schmerzen nehmen stark zu.
Diagnose
Wir stellen die Diagnose mittels einer klinischen Untersuchung und zunächst einem Röntgenbild des OSG in 2 Ebenen. Die Kernspintomographie ist das diagnostische Mittel der Wahl zur Erkennung von umschriebenen Knorpeldefekten, Einklemmphänomenen der Gelenkschleimhaut und Bandverletzungen. Die Computergraphie stellt v.a. Knochenzysten von Sprungbein und Unterschenkel und knöcherne Anbauten und knöcherne freie Gelenkkörper des Gelenkes gut dar.
Behandlung
Die Behandlung der OSG Arthrose besteht in nicht operativen und operativen Maßnahmen: Die konservative Therapie beinhaltet neben der Anwendung von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten die in Tabletten - oder Salbenform bis hin zu Infusionen oder Gelenkinjektionen (Allgemeine Arthrosebehandlung z.B. ACP) verabreicht werden können, speziell in der Frühphase auch die regelmäßige Durchführung einer krankengymnastischen Behandlung. Dadurch können die Schädigungen des Gelenkknorpels zwar nicht reduziert, jedoch Schmerzen gelindert, Schwellungen abgebaut und die Beweglichkeit erhalten, bzw. verbessert werden.
Einlagenversorgungen, Schuhzurichtungen bis hin zu orthopädischen Maßschuhen, insbesondere bei Achsfehlstellungen des oberen Sprunggelenkes und sogenannte Fuß-Sprunggelenksorthesen die das OSG äußerlich fest umschliessen können das Gangbild verbessern, das Gelenk stabilisieren und im Endstadium die Gelenksbeweglichkeit auf ein Minimum reduzieren.
Wenn all diese Maßnahmen nicht mehr helfen, muss eine Operation in Erwägung gezogen werden. Drei Grundprinzipien müssen bei der operativen Arthrosetherapie unterschieden werden:
- Gelenkerhaltende Operation (arthroskopische Gelenktoilette)
- Gelenkersetzende Operation (OSG-Arthrodese)
- Gelenkversteifende operation (OSG-Prothese)
Die Spiegelung des oberen Sprunggelenkes (Arthoskopie) kommt im Frühstadium der Arthrose zur Anwendung. Mit ihrer Hilfe können Schleimhautzotten, Narbenstränge, Kapselanteile, freie Gelenkkörper und knöcherne Ausziehungen, die ein Impingement und mechanische Blockaden verursachen, entfernt und Schmerzen beseitigt werden. Zusätzlich kann so meist auch eine Verbesserung der Gelenksbeweglichkeit erreicht werden.
Durch die Versteifung des oberen Sprunggelenkes (OSG Arthrodese) wird die schmerzhafte Restbeweglichkeit aufgehoben und so die Schmerzen dauerhaft beseitigt. Gleichzeitig bestehende Achsenfehlstellungen oder Gelenkinstabilitäten können so zusammen mit der Arthrose des OSG behoben werden. Je nach Alter, Gewicht, Gelenkzustand und Knochenqualität des Patienten führen wir die Gelenkversteifung mit allen etablierten und modernsten Techniken und Implantaten aus.
Den durch die Versteifung bedingten Bewegungsverlust können die dem OSG benachbarten Gelenke zum Teil kompensieren, jedoch kann es hier nach Jahren auch zu Anschlußarthrosen und Schmerzen in den Gelenken kommen.
Bei der OSG-Prothese kann eine Restbeweglichkeit beibehalten werden. Dies entlastet die benachbarten Gelenke und ermöglicht ein natürlicheres Gangbild als die Versteifungsoperation. Die Resultate konnten in den letzten Jahre durch zunehmende Erfahrung der Operateure und immer weiter entwickeltere Prothesenmodelle betreffend ihrer Standzeit, Schmerzreduktion und ihrer Funktion immer weiter verbessert werden, so dass diese Operation bei speziell dafür geeigneten Patienten empfehlenswert ist. Der Nachteil gegenüber der Arthrodese ist die geringere Belastbarkeit und die noch nicht genau absehbare Lebensdauer des Kunstgelenkes mit später möglichen Ersatzoperationen, wie ein Prothesenwechsel bzw. die operative Versteifung des Gelenkes, die jedoch dann erheblich erschwert ist. Es gibt Endoprothesen verschiedener Hersteller, die sich in Form und Einbauverfahren unterscheiden. Nicht geeignet ist der Einbau einer OSG-Endoprothese bei Arthrose infolge einer Nervenerkrankung, bei nicht ausgeheilter infektbedingter Arthrose, Durchblutungsstörungen des Beines, bei fehlendem Prothesenlager infolge ausgeprägten Knochenschwundes oder Knochentod, bei mangelnder Weichteildeckung und falls aufgrund erheblicher Gelenkverformung die Belastungsachse nicht auf die Prothesenachse eingestellt werden kann.
Operationstechnik
Bei einer OSG-Prosthese werden die Gelenkflächen mit durch Schablonen festgelegte Knochenscheiben entfernt. Die zuvor ausgemessene Prothesengröße wird zementfrei eingebaut. Zur Verbesserung der Beweglichkeit ist manchmal zusätzlich die Entfernung störender Knochensporne oder eine Achillessehnenverlängerung notwendig.
Nachbehandlung
Es schließt sich eine 4-6 wöchige Gipsbehandlung und anschließende 4-wöchige Phase des Überganges von der Teil- in die Vollbelastung an Unterarmgehstützen im Walker an. Bereits während und dann im Anschluß an diese Phase sollte eine intensive krankengymnastische Behandlung stattfinden. Dann ist auch der Zeitpunkt für eventuelle Schuhanpassungen gekommen. Im Fall einer OSG-Prothese kann meistens nach sechs bis acht Wochen mit dem Gehen stockfrei und unter Vollbelastung begonnen werden. Auch dieser Schritt braucht eine mehrwöchige Adaptationsphase, sodass etwa drei Monate nach der Operation ein flüssiges Abrollen möglich wird.